Motricidade: hipotonia, coordenação, dispraxia, escrita, marcha e corpo

O que é e como se manifesta

Vocabulário. Convém separar quatro coisas que se misturam no dia a dia. Tônus é a tensão de repouso do músculo; "hipotonia" é tônus baixo, que aparece como postura caída, cansaço rápido para ficar sentado ereto, apoiar a cabeça na mão. Coordenação é a execução fluida de movimentos já aprendidos. Praxia é a capacidade de conceber, planejar e executar uma ação nova: Ayres insistia em distinguir praxia de simples coordenação, porque a criança dispráxica pode ter força e inteligência e ainda assim não conseguir aprender a andar de bicicleta ou se vestir. O manual de Bundy e Lane decompõe a praxia em ideação, planejamento motor e execução e a aproxima do DCD. Estereotipias e tiques são movimentos repetitivos, tratados em outro capítulo; aqui importam porque alguns autistas descrevem o stimming como forma de sentir onde o corpo está.

Na infância. A descrição clássica de Attwood para o perfil verbal: marcha e postura estranhas, dificuldade com bola, caligrafia lenta, tiques, com implicações para esportes e escola; a edição de 2007 dedica um capítulo a "Movement and Coordination" cobrindo marcha, motricidade fina, caligrafia, esportes, tiques e catatonia. O grupo de Yale propôs, no fim dos anos 1990, que um perfil de QI verbal maior que o de execução, com dificuldades visuoespaciais e motoras, distinguisse a síndrome de Asperger do autismo "de alto funcionamento"; a hipótese não se confirmou como marcador, mas registra que o desajeitamento era parte da identidade clínica do perfil. Ayres, do lado da integração sensorial, lista tônus baixo, dificuldades de coordenação, integração bilateral pobre, dominância manual indefinida e insegurança gravitacional como sinais de processamento vestibular ineficiente. Kranowitz traduz isso para pais: a criança que tropeça, quebra lápis, se joga, não aprende a vestir.

Um ponto que a base registra e que vale sublinhar para pais: desenvolvimento motor típico não exclui autismo. O relato brasileiro de Paiva descreve marcos motores dentro do esperado ("do sentar ao andar") que tranquilizaram a família antes do diagnóstico.

Oral-motor. A motricidade da boca é uma frente própria: Ernsperger e Stegen-Hanson argumentam que muitos "não gosto" de crianças seletivas são "não consigo" (mastigar, manejar texturas), e pedem avaliação oral-motora por fono ou TO antes de qualquer programa comportamental. O manual da SBP inclui a apraxia de fala da infância entre os diferenciais de linguagem. Programas de regulação usam a boca como canal (mastigar, soprar, sugar).

Na adolescência e na vida adulta. A literatura adulta trata a motricidade como "invisível": o segundo volume de Kerches tem capítulos sobre "dificuldades motoras invisíveis" e alterações posturais, tratando dispraxia e postura como parte do quadro e não como achado acessório. O polo grave é a catatonia: Shah descreve lentificação, dificuldade crescente de iniciar, completar e interromper ações, congelamento no meio de movimentos, dependência de prompts para tarefas antes autônomas, posturas mantidas, surgindo tipicamente na adolescência ou no início da vida adulta em pessoas previamente verbais e funcionais, e evoluindo devagar. O DSM-5-TR tem o especificador "com catatonia".

Nos não falantes. Três memórias por soletração descrevem a mesma coisa de dentro: Higashida fala de um corpo que é um conjunto de partes que ele não controla, e de pular para o corpo "virar um só"; Mukhopadhyay descreve mãos que não apontam, lábios que não formam palavras, e estereotipias como modo de localizar o corpo; Kedar sustenta que a ABA mede output motor e conclui sobre cognição, produzindo um falso negativo permanente para quem tem apraxia. Grandin apoia a leitura de que a aparência de ausência de compreensão pode esconder uma mente presa num corpo com problemas de controle motor. A autoria desses textos é contestada (ver "Divergências"), mas o fenômeno que descrevem, dissociação entre intenção e execução, é o mesmo que Ayres chamou de dispraxia.

O que a ciência diz

Classificação. O DSM-5-TR não inclui motricidade nos critérios A e B, mas lista o transtorno do desenvolvimento da coordenação e a catatonia entre as condições coocorrentes, ao lado de epilepsia, TDAH e sono. A CID-11 inclui estereotipias motoras entre as manifestações do domínio repetitivo e nada mais sobre motricidade. O seminário Lancet de 2018 menciona "transtornos motores" entre as condições coocorrentes que devem ser rastreadas. Gillberg vai mais longe: na lógica ESSENCE, a maioria das crianças autistas tem TDAH, DCD ou deficiência intelectual associados, e a combinação TDAH+DCD (que ele chamou de DAMP nos anos 1980) é frequente; "quando encontrar um, procure os outros".

O modelo de Ayres. A teoria propõe que praxia se constrói sobre percepção tátil, proprioceptiva e vestibular e sobre o esquema corporal; a dispraxia do desenvolvimento seria falha nessa base, não no músculo nem na inteligência. O livro técnico de 1972 derivou síndromes de análises fatoriais, entre elas "disfunção de integração postural e bilateral" (reflexos posturais imaturos, dificuldade de cruzar a linha média, dominância manual tardia) e "apraxia do desenvolvimento". Bundy e Lane (2020) mantêm a estrutura modulação / discriminação / praxia, com instrumentos para cada domínio: SIPT (17 subtestes), observações clínicas estruturadas (tônus postural, extensão prona, flexão supina, nistagmo pós-rotatório, movimentos oculares, bilateralidade) e a nova geração EASI em desenvolvimento. Miller formalizou o "Sensory-Based Motor Disorder" com dois subtipos, postural e dispraxia, e Kranowitz e Delaney o levaram aos pais. Nenhuma dessas categorias entrou no DSM-5 nem na CID-11; a Academia Americana de Pediatria recomendou em 2012 não usar SPD como diagnóstico.

Modelos concorrentes. O DIR de Greenspan trata planejamento motor, sequenciamento e tônus como parte do perfil biológico individual ("I") que a intervenção deve respeitar, com a hipótese de que a dificuldade central do autismo seria ligar afeto a ação motora. A revisão de Leekam sobre comportamentos repetitivos separa comportamentos sensório-motores repetitivos (mais frequentes em crianças pequenas e com QI mais baixo, diminuindo com a idade) de insistência na mesmice, e associa os primeiros à hiper e hiporreatividade sensorial.

Evidência de intervenção. É aqui que a base é mais clara e menos animadora. Bundy e Lane concluem por suporte à ASI com fidelidade em desfechos individualizados e evidência fraca para abordagens sensoriais isoladas. As guidelines da AOTA classificam a evidência para ASI como emergente e inconsistente, com estudos pequenos, e insuficiente ou negativa para coletes ponderados e escovação. A metanálise Project AIM incluiu "funcionamento motor" entre os domínios de desfecho e "sensorial" entre os tipos de intervenção, e não encontrou efeito consistente para intervenções sensoriais; apenas abordagens do desenvolvimento e NDBIs mantiveram efeito em análises restritas a RCTs sem viés de detecção. A respeito de fisioterapia, educação física adaptada, esporte, treino de caligrafia e marcha na ponta dos pés, a base não tem nenhum estudo. Isso não significa que não existam; significa que este capítulo não pode avaliá-los.

O que os autistas dizem

A voz autista sobre o corpo tem dois registros. O primeiro é o da pressão profunda e da propriocepção como regulação: Grandin inventou a squeeze machine aos 18 anos para obter pressão regulada que o abraço humano não dava, e descreve a hipersensibilidade tátil e auditiva lado a lado com a busca de pressão; Heller, adulta com defensividade sensorial, chega à dieta sensorial e ao trabalho de Ayres depois de décadas de rótulos psiquiátricos. Esse registro casa com a clínica: o trabalho pesado e a pressão profunda são, para Bundy, Kranowitz e Biel, o input mais organizador e menos arriscado.

O segundo registro é o do corpo que não obedece, vindo dos não falantes. Higashida descreve pular como a forma de o corpo responder à emoção e ficar inteiro, e a lentidão de resposta como falha de comando, não de compreensão. Mukhopadhyay explica o girar e o bater das mãos como propriocepção, uma forma de saber onde o corpo está. Kedar reinterpreta "comportamentos" lidos como desinteresse (a mão que pega o objeto errado, a impulsividade motora) como fenômenos neurológicos involuntários. O estudo participativo de Kapp sobre stimming vai na mesma direção, mas pelo lado da regulação, não do controle motor.

Onde convergem: na recusa de ler desajeitamento ou lentidão como preguiça, má vontade ou falta de inteligência.

Divergências e controvérsias

1. Dispraxia como núcleo ou como comorbidade. Para os não falantes e seus defensores, a apraxia é o centro do autismo com alto suporte e a razão pela qual a cognição é subestimada. Para o DSM e a CID, a motricidade é coocorrência. Avaliação do autor da síntese: as duas coisas podem ser verdadeiras para pessoas diferentes; o que a base não tem é um estudo que diga em quantos autistas não falantes a apraxia explica o quadro. A posição mais segura é a de Grandin e de Kedar na parte não contestada: presumir competência e não inferir cognição a partir de output motor.

2. A autoria dos relatos por soletração. As três memórias de não falantes nasceram de métodos (RPM, prancha de letras) que associações profissionais classificam como não recomendados; em testes controlados de comunicação facilitada, as mensagens vinham do facilitador, e nenhum dos três autores foi testado de forma independente. Isso enfraquece o uso desses textos como evidência de apraxia, mas não anula a hipótese, que é compatível com a clínica de Ayres e com o que fonos e TOs observam. O leitor deve tratar os relatos como testemunho plausível de autoria não verificada.

3. SPD e transtorno motor de base sensorial como diagnóstico. Miller fez campanha pelo reconhecimento e perdeu no DSM-5; a AAP recomendou não usar o rótulo isoladamente; Kranowitz recuou de "disorder" para "differences" na 3ª edição. Para o pai brasileiro, a consequência prática é que "dispraxia" ou "transtorno postural" no relatório da TO descrevem um perfil, não um código de CID; o código, quando existe, é o de DCD.

4. Terapia de integração sensorial: funciona para o motor? A tradição diz que sim, em metas individualizadas, com fidelidade; as revisões externas dizem que a evidência é pequena e de baixa qualidade; o guia de Volkmar é cauteloso a ponto de parecer desdenhoso para famílias que se beneficiam de TO. Avaliação: a distinção que importa é entre ASI com fidelidade (criança lidera, equipamento suspenso, desafio na medida certa, metas mensuráveis) e "coisas sensoriais" avulsas (colete, escovação, bola de apertar sem plano). A primeira merece uma tentativa com metas claras e prazo; a segunda não deve consumir dinheiro de família.

5. Marcos motores precoces como sinal de alerta. As Diretrizes do Ministério da Saúde agrupam indicadores comportamentais de TEA em motores, sensoriais, rotinas, fala e emocional; o manual da SBP inclui tônus e reflexos no exame físico e "dispraxia" entre as comorbidades; mas a memória de Paiva lembra que marcos motores normais não excluem o diagnóstico.

Na prática

Para um adulto autista

• Dar nome ao que sempre esteve lá. Cansaço para ficar sentado ereto, letra ilegível, tropeços, aversão a esportes de bola, dificuldade de aprender uma coreografia ou um gesto novo no trabalho: tudo isso tem vocabulário (tônus, praxia, coordenação bilateral) e não é "falta de jeito" moral.
• Propriocepção como ferramenta de regulação. Trabalho pesado (carregar, empurrar, subir escada), pressão profunda (cobertor pesado, abraço firme pedido) e input oral são a primeira linha nas dietas sensoriais adultas. O Alert Program oferece a estrutura de "identificar, experimentar, escolher" que serve a um adulto mesmo com material infantil.
• Sinais de alerta de catatonia. Lentificação progressiva, precisar de "empurrão" para começar o que antes fazia sozinho, travar em portas, inversão do sono, depois de transição ou estresse acumulado: procurar avaliação específica e tratar primeiro o ambiente e as demandas, com medicação como adjuvante.
• Corpo e saúde. Se há dor articular, luxações fáceis, tontura ao levantar, mencionar autismo e hipermobilidade ao médico; a base registra a sobreposição em relatos e listas, não em ensaios. Sobre exercício, a base só tem o relato de Kurchak, que atribui ao exercício físico um papel na recuperação da ansiedade; não há revisão de atividade física em autistas adultos.
• O que evitar. Ler lentidão motora como falta de esforço; aceitar "tratamentos" sensoriais sem metas; usar a motricidade como desculpa para não pedir ajuda com escrita ou tarefas manuais no trabalho.

Para a criança autista (e para os pais)

• Pedir avaliação motora e sensorial separada da diagnóstica. Uma avaliação completa inclui o domínio sensório-motor: tônus, coordenação, praxias, esquema corporal. Quem avalia é, no Brasil, a terapeuta ocupacional (com Sensory Profile 2, SPM, observações clínicas, SIPT quando disponível) e, quando há, a psicomotricista ou fisioterapeuta. Gillberg lembra de procurar TDAH e DCD junto.
• Em casa: brincar que organiza. Balanços, rolar, pular, carregar, empurrar, massa, areia; seguir o que a criança busca e dar mais daquilo de forma segura. Para a criança dispráxica, Ayres é explícita: ambiente rico, criança escolhe, "desafio na medida certa", nunca drill passivo. O Floortime adapta a interação à criança com dificuldade de planejamento motor.
• Escola e escrita. Biel e Peske descrevem como postura, caligrafia, recreio e educação física expõem a diferença sensório-motora, e listam acomodações: assento alternativo, pausas de movimento, trabalho pesado antes de tarefa de mesa; Brites dedica uma seção à grafomotricidade na escola. A base não tem estudo que compare treino de caligrafia com uso de teclado; a decisão, hoje, é clínica e escolar, não de evidência. O que a base sustenta com clareza é que escrever à mão não deve ser a barreira que impede a criança de mostrar o que sabe (o princípio de Kedar e Grandin sobre não inferir cognição a partir de output motor).
• Esportes. Attwood registra o custo social de ser o último escolhido no jogo de bola e sugere atividades individuais ou de interesse; o Alert Program lembra que o "just right" da educação física é alto, não calmo.
• Alimentação. Antes de qualquer programa comportamental para seletividade, avaliar o oral-motor e descartar causa médica.
• O que evitar. Colete de peso e escovação sem treinamento e sem plano; suprimir movimento repetitivo que serve de localização corporal; forçar input vestibular em criança com insegurança gravitacional.
• Sinais de alerta. Perda de habilidades motoras já adquiridas, lentificação marcada na adolescência, dor articular recorrente, recusa alimentar com engasgo: cada um pede avaliação específica, não "esperar o tempo da criança".

Brasil

• Quem faz o quê. Os documentos oficiais colocam a terapia ocupacional como responsável pela lente sensorial e de autocuidado, e listam fisioterapia e educação física na equipe interdisciplinar. As Diretrizes de 2014 preveem avaliação por equipe com TO e uso da CIF para atividades e participação. A psicomotricidade, tradição forte no Brasil, aparece como área de avaliação "quase ausente da literatura brasileira de autismo" no manual do IPq.
• Planos de saúde. Desde a RN 539/2022 a cobertura é de qualquer método indicado pelo médico para F84, sem limite de sessões de psicologia, fono, TO e fisioterapia; o STJ fixou em 2026, no Tema 1.295, que limitar sessões de terapia multidisciplinar prescritas a paciente com TEA é abusivo. Isso inclui fisioterapia e TO para dificuldades motoras.
• Literatura nacional. Kerches (vol. Nenhum livro de Ayres, Bundy, Miller, Kranowitz ou Biel tem edição brasileira.

Perguntas em aberto

1. Qual a prevalência de DCD, hipotonia e dispraxia em autistas, por idade e nível de suporte? A base não tem o número.
2. A dispraxia explica o desempenho de quantos autistas não falantes? Sem teste controlado de autoria e sem estudos de apraxia nessa população, a hipótese fica entre o relato e a clínica.
3. Intervenção: ASI com fidelidade melhora coordenação e praxia, ou só metas de participação? Fisioterapia, educação física adaptada e esporte têm efeito? A base não tem um único ensaio sobre isso.
4. Caligrafia versus teclado: quando trocar e com que custo?
5. Andar na ponta dos pés: frequência, significado (sensorial, vestibular, ortopédico), quando tratar. A base é totalmente silenciosa.
6. Hipermobilidade, Ehlers-Danlos e disautonomia: mecanismo compartilhado com o autismo ou coocorrência? A base só tem relatos e listas.
7. Catatonia: por que surge na adolescência, como diferenciar de burnout e de depressão, e qual o papel dos prompts externos a longo prazo.
8. Como os modelos cognitivos dominantes (codificação preditiva, monotropismo) incorporam o motor, que hoje ignoram.