Intervenções e terapias

O que é e como se manifesta

O campo das intervenções se organiza em famílias, e o que as separa é menos a técnica do que a teoria do que falta e do que deve mudar.

ABA. Ciência de modificação de comportamento (reforço, punição, extinção, controle de estímulos, análise funcional), com medida contínua e delineamentos de caso único. No autismo, tomou a forma do ensino por tentativas discretas (DTT) de Lovaas: decompor habilidades em unidades, ensinar em mesa, reforçar e reduzir comportamentos "que interferem", entre eles o stimming. O programa clássico tinha 30 a 40 horas semanais e currículo sequenciado de sentar e olhar até conversar. A variante Verbal Behavior começa pelo pedido (mand), emparelha o adulto com reforço e ensina sem erro; o PECS é a mesma lógica em figuras.

NDBI. Nasceram dentro da ABA, do incômodo de que ganhos de mesa não generalizavam. O PRT mira "áreas pivotais" (motivação, iniciações, automanejo), com reforçadores naturais e escolha da criança. O ESDM funde Denver Model, PRT e ABA em rotinas de brincadeira com afeto, currículo e fidelidade medida, para 12 a 48 meses. O PACT nem trabalha com a criança: filma a interação pai-filho e treina o pai, com vídeo-feedback, a responder às iniciativas do filho. O Hanen More Than Words é o equivalente fonoaudiológico: observar, esperar, escutar; entrar na brincadeira repetitiva em vez de combatê-la.

Relacionais e do desenvolvimento. DIR/Floortime lê o autismo como dificuldade de ligar afeto à ação; o adulto segue o interesse da criança e abre "círculos de comunicação" por seis níveis de capacidades emocionais. O SCERTS põe comunicação social e regulação emocional como metas de primeira ordem e avalia os parceiros e o ambiente tanto quanto a criança. RDI e Son-Rise usam a mesma retórica, mas são programas comerciais fechados.

TEACCH. Adapta o ambiente à "cultura do autismo" com ensino estruturado: estrutura física, cronogramas visuais, sistemas de trabalho, independência como meta.

Suporte por área. Terapia ocupacional, com a integração sensorial de Ayres e, mais amplamente, participação e vida diária; fonoaudiologia, da comunicação pré-verbal à pragmática e à comunicação alternativa; psicoterapia adaptada para ansiedade, depressão e regulação; medicação só para condições co-ocorrentes. E, em volta de tudo, as "ficções": holding therapy, comunicação facilitada, secretina, quelação, dietas, câmara hiperbárica e, no Brasil, derivados de "água do mar" e protocolos biomédicos.

O que a ciência diz

Lovaas 1987 e o que restou dele

O estudo que fundou a ABA intensiva comparou 19 crianças com 40 horas semanais de tratamento por dois ou mais anos a 19 com 10 horas ou menos e a 21 sem tratamento do projeto. Nove das 19 (47%) concluíram a 1ª série em classe regular com QI na faixa média, contra 2% dos controles; o QI médio do grupo experimental ficou cerca de 30 pontos acima. Os problemas: alocação por disponibilidade de terapeutas (sem randomização), critério de entrada que excluiu crianças com atraso mais profundo, instrumentos de QI heterogêneos e avaliadores não cegos, desfecho dependente de política escolar, e uso de aversivos contingentes (um "não" em voz alta e uma palmada na coxa), prática que o próprio grupo abandonou depois. A replicação randomizada sem aversivos (Smith, Groen e Wynn, 2000) achou efeitos menores e nenhum caso equivalente de "recuperação"; as revisões Cochrane (Reichow e colegas, 2012 e 2018) classificam a evidência da intervenção comportamental intensiva precoce (EIBI) como de baixa qualidade. A própria tradição reconhece o excesso: Harris e Weiss, em 2007, já diziam que desfechos "indistinguíveis dos pares" são minoria, e Schreibman, cocriadora do PRT, chama "recuperação" de palavra usada com otimismo excessivo. O relatório do National Research Council de 2001, que reuniu comportamentalistas e desenvolvimentistas, concluiu que nenhum programa abrangente demonstrou superioridade, e que os eficazes compartilham entrada precoce, engajamento ativo, envolvimento familiar e prioridade à comunicação espontânea funcional; o "mínimo de 25 horas semanais" virou número jurídico sem evidência de dose-resposta.

A metanálise que mudou o tom

O Project AIM reuniu cerca de 150 relatórios, mais de 6.000 participantes de 0 a 8 anos e mais de mil tamanhos de efeito, e aplicou a todas as abordagens a mesma régua: desenho, fonte do desfecho e proximidade entre o que foi treinado e o que foi medido. No agregado, abordagens do desenvolvimento e NDBIs tiveram efeitos moderados (g na faixa de 0,5 a 0,7); a ABA tradicional, efeito pequeno (perto de 0,3); TEACCH e tecnologia, efeitos pequenos a moderados com poucos estudos; intervenções sensoriais e assistidas por animais, nenhum efeito consistente. Restringindo a ensaios randomizados com desfechos sem viés de detecção, só as abordagens do desenvolvimento e as NDBIs mantiveram efeito significativo, para comunicação social e, nas NDBIs, linguagem e brincadeira; a ABA tradicional deixou de ser significativa porque quase toda a sua base é de estudos não randomizados ou com desfechos reportados por quem fazia a intervenção. Eventos adversos quase nunca foram medidos. Bottema-Beutel e Crowley (2021) mostraram, em trabalho paralelo, que a maioria dos estudos de ABA é conduzida por quem presta o serviço, sem declarar conflito de interesse. A atualização de 2023 no BMJ reforçou as conclusões. As revisões clínicas de referência absorveram o recado: o seminário do Lancet fala em evidência de qualidade baixa para EIBI e efeitos pequenos a moderados para NDBI e intervenções mediadas por pais; o Primer da Nature chama a evidência da ABA intensiva de "moderada" e a dos "sintomas centrais" de pequena e variável; a Comissão Lancet propõe parar de perguntar "qual tratamento é melhor" e perguntar "qual componente, em que dose, para quem, com que meta"; a revisão do JAMA registra evidência moderada para intervenções comportamentais e desenvolvimentais, com efeitos maiores em habilidades específicas do que em "gravidade".

Os defensores da ABA respondem que agrupar programas distintos sob "comportamental" dilui o EIBI, que a tradição de caso único fica fora por definição e que "não significativo" com poucos ensaios não é "nulo". São objeções legítimas; nenhuma restaura os 47%.

NDBI: os ensaios de verdade

O ESDM tem o RCT mais celebrado da intervenção precoce: 48 crianças de 18 a 30 meses, cerca de 20 horas semanais por dois anos mais treino parental; o grupo ESDM ganhou em média 17,6 pontos de QI de desenvolvimento contra 7 no grupo comunitário, com ganhos em comunicação adaptativa e mudança de rótulo diagnóstico para o menos severo da época, mas sem diferença na gravidade medida pelo ADOS. O problema veio depois: a replicação multicêntrica (Rogers e colegas, 2019, 118 crianças em três sites) não encontrou diferença no desfecho primário de linguagem contra intervenção comunitária de intensidade semelhante, e o P-ESDM de 12 semanas de coaching parental não diferiu da comunidade. O PRT acumula décadas de caso único e RCTs pequenos (Hardan 2015, n=53; Gengoux 2019, n=48), quase todos do próprio grupo. O PACT é o ensaio mais rigoroso do campo: 152 crianças, três centros, desfecho primário pré-registrado. Em 2010 o efeito sobre a gravidade no ADOS foi pequeno e não significativo (cerca de -0,24), com efeitos grandes em sincronia parental (cerca de 1,2) e moderados em iniciações da criança; seis anos depois, 121 crianças reavaliadas mostraram gravidade significativamente menor (efeito de cerca de 0,55), sem ganho em linguagem padronizada nem em funcionamento adaptativo. É o primeiro efeito de longo prazo de uma intervenção precoce num ensaio randomizado, obtido com 18 sessões em 12 meses, não com 40 horas por semana. O Hanen, parente do PACT, tem evidência mais fraca: o maior ensaio (Carter 2011, n=62) não achou efeito principal, só moderação por interesse por objetos.

DIR, TEACCH, SCERTS, RDI, Son-Rise

A base do DIR é um estudo retrospectivo de 200 casos sem controle (58% com desempenho "bom a excelente") e ensaios pequenos posteriores (Tailândia, n=32; PLAY Project, n=128) com ganhos em interação, não em linguagem ou cognição padronizadas. O TEACCH tem uma metanálise (Virués-Ortega 2013) com efeitos pequenos a moderados em comportamento adaptativo e social, fracos em cognição e linguagem, e defende-se como prática baseada em evidência "em sentido amplo". O SCERTS demorou mais de dez anos para ter RCTs: o Early Social Interaction Project de Wetherby (2014) e o Classroom SCERTS de Morgan (2018), em dezenas de escolas públicas, com ganhos em engajamento, comunicação social e adaptação. O RDI tem um único estudo da própria equipe: revisão retrospectiva de 16 prontuários de crianças com QI preservado, sem controle, com avaliadores não cegos; a ASAT conclui que as afirmações não são sustentadas. O Son-Rise não tem nenhum estudo controlado; o diagnóstico de Raun Kaufman é incerto (de seis serviços, só um considerou autismo), a Advertising Standards Authority britânica julgou enganoso o anúncio de cura em 2009, e os estudos existentes mostram mais desvantagens que benefícios para as famílias ou efeitos sem significância clínica.

Terapia ocupacional e integração sensorial

Diferenças sensoriais são parte do fenótipo: a metanálise de Ben-Sasson (cerca de 14 estudos) achou diferenças grandes em hiporresponsividade, grandes a moderadas em hiperresponsividade e moderadas em busca sensorial, com pico entre 6 e 9 anos. Isso não prova que a terapia funcione. O NRC de 2001 já encontrava pouca evidência para integração sensorial como tratamento; a Academia Americana de Pediatria (2012) recomendou não usar "transtorno do processamento sensorial" como diagnóstico e tratar a IS como intervenção de evidência limitada; revisões posteriores separam a Ayres Sensory Integration com fidelidade (alguma evidência positiva, como Schaaf e colegas, 2014, com crianças autistas, em desfechos individualizados) das estratégias avulsas, como coletes de peso e escovação, com evidência fraca ou negativa. As diretrizes da AOTA aceitam ASI com cautela e medição individual; o Project AIM não encontrou efeito consistente para a categoria sensorial. A própria Ayres dizia que a IS ajuda algumas crianças autistas e não outras, e que não cura.

Fonoaudiologia e comunicação alternativa

Para o PECS, o ensaio randomizado por grupos de Howlin (2007) mostrou aumento de iniciações durante o treino, sem ganho em fala e sem manutenção após o fim da consultoria; a metanálise de Flippin (2010) achou efeito pequeno a moderado sobre comunicação e pequeno e inconsistente sobre fala. A recomendação de Barbera de preferir sinais a PECS e a meta de "reduzir ecolalia e scripts" contrariam a literatura fonoaudiológica.

Psicoterapia adaptada

Cerca de 40% das crianças e adolescentes autistas têm ao menos um transtorno de ansiedade. A TCC adaptada (mais visual, concreta, com pais dentro e muita exposição) tem a melhor cadeia de evidência entre as psicoterapias: o Facing Your Fears teve RCT com 50 crianças e 50% de resposta contra 8,7% no controle, com replicações em serviços comunitários e versão escolar; o Coping Cat modificado funcionou num piloto randomizado de 22 crianças; o programa Exploring Feelings de Attwood foi validado em RCT (Sofronoff, Attwood e Hinton, 2005), com a condição que incluía pais superior. O ensaio de Wood (2020, n=167) achou vantagem do protocolo específico para autismo sobre o Coping Cat padrão, embora ambos reduzissem ansiedade. Limites recorrentes: amostras restritas a crianças falantes com QI acima de 70, desfechos por relato de pais e clínicos maiores que por autorrelato, e pouca atenção ao ambiente que produz a ansiedade. Para adultos, o manual de Gaus é o único sistemático; a base de ensaios é pequena e de qualidade moderada, com efeitos modestos sobretudo para ansiedade. A ACT com crianças autistas é prática informada, não protocolo validado. O programa Fun with Feelings para 4 a 8 anos não tem ensaio publicado.

Medicação

O consenso é unânime: nenhum fármaco trata os traços centrais. Risperidona e aripiprazol são os únicos aprovados pela FDA, para irritabilidade grave, com efeitos adversos metabólicos e extrapiramidais; metilfenidato, atomoxetina e guanfacina tratam TDAH co-ocorrente com menor tolerabilidade do que em crianças não autistas; melatonina ajuda a insônia (o manual da SBP cita revisão com ganho de 73 minutos de sono total); ISRS têm evidência fraca para comportamentos repetitivos (ensaio de citalopram negativo); ocitocina, secretina e o balovaptan falharam. O NICE acrescenta a regra de uso: antes de qualquer antipsicótico, investigar dor, refluxo, constipação, sono, ambiente sensorial e comunicação; medicar só se o psicossocial for insuficiente, com meta definida, revisão em 3 a 4 semanas e retirada em 6 semanas sem resposta. A Linha de Cuidado brasileira diz o mesmo: psicofármaco só para sintoma-alvo, nunca como recurso único, com retirada planejada.

O que não fazer

O NICE lista o que não usar para as características centrais: antipsicóticos, antidepressivos, anticonvulsivantes, dietas de exclusão de glúten e caseína, quelação, secretina, oxigenoterapia hiperbárica e oxitocina. A SBP concorda: dietas sem glúten e caseína não têm embasamento e trazem risco nutricional e social, quelação é danosa, secretina e ocitocina são ineficazes. A comunicação facilitada foi desmontada por estudos de dupla ocultação que mostraram que o facilitador escrevia as mensagens; a holding therapy foi rejeitada até por Catherine Maurice. O movimento biomédico que vende "corpo inteiro", toxinas e dietas tem versão sofisticada em Herbert, que admite que as estratégias não são curativas, mas prefaciou um livro antivacina; descende do DAN! fundado por Rimland, o mesmo que refutou a "mãe geladeira". Terapias com células-tronco e gênicas aparecem como "fronteira" no manual da APA, mas clínicas exploram famílias com promessas sem evidência. Equoterapia e musicoterapia, cobertas por decisão judicial no Brasil, têm pouca pesquisa confiável e "não modificam" a condição.

As 28 práticas do NCAEP

O relatório de 2020 da Universidade da Carolina do Norte lista 28 práticas com suporte experimental suficiente, traduzidas ao português por Liberalesso e Lacerda: intervenções baseadas no antecedente; comunicação alternativa e aumentativa; momentum comportamental; estratégias cognitivo-comportamentais; reforçamento diferencial; instrução direta; ensino por tentativas discretas; exercício e movimento; extinção; avaliação funcional do comportamento; treino de comunicação funcional; modelação; intervenção mediada por música; intervenção naturalística; intervenção implementada por pais; instrução mediada por pares; prompting; reforçamento; interrupção e redirecionamento de resposta; autogerenciamento; integração sensorial; narrativas sociais; treino de habilidades sociais; análise de tarefas; intervenção assistida por tecnologia; atraso de tempo; videomodelação; suportes visuais. A lista é útil como vocabulário e como critério de contratação. Dois cuidados: ela é feita majoritariamente de componentes (prompting, reforço), não de programas; e a cartilha reproduz, sem discutir, os limites da própria NCAEP, que se apoia em delineamentos de caso único, em pesquisadores com conflito de interesse e em desfechos de aquisição de comportamento, sem bem-estar relatado por autistas. "Redução de estereotipias" aparece como meta, sem a leitura funcional do stimming.

O que os autistas dizem

O texto fundador é de 1993, mesmo ano do livro de Maurice: Sinclair pede aos pais que elaborem o luto pelo filho imaginado longe da criança real, porque desejar a cura é desejar outra pessoa no lugar. A partir daí a crítica à ABA tem três camadas.

A primeira é a das metas. "Indistinguível dos pares", frase literal de Lovaas, é lida como ideologia de apagamento: a criança aprende que o preço do carinho é parecer normal, e a meta de contato visual, mãos quietas e fala típica é treino de masking antes de a palavra existir. Kurchak resume no título: fez tudo o que pediram, virou caso de sucesso, e o prêmio foi um transtorno de ansiedade. Price liga a máscara formada na infância, por vergonha e punição, ao burnout, à depressão e ao "fawning" na vida adulta.

A segunda é a do stimming. No estudo participativo de Kapp com 32 adultos, o stimming é um loop de retroalimentação que abafa sobrecarga sensorial, emocional e cognitiva; suprimi-lo consome atenção, piora a regulação e é uma forma de masking; a intervenção só se justifica para stims que causam dano, e por substituição, nunca por eliminação da função. "Quiet hands", de Bascom, é o relato de ter as mãos presas para não balançar. Isso atinge em cheio o capítulo de "autoestimulação" de Leaf e McEachin e o de "self-stimulation" de Koegel e LaZebnik.

A terceira é a do consentimento e do trauma. Adultos que passaram por programas de compliance relatam ter aprendido que resistir era inútil, com consequências para autoproteção. A luta contra os choques do Judge Rotenberg Center, condenados pela ONU como tortura, é capítulo da história do movimento. A pesquisa sobre TEPT em autistas dá base clínica: 32% dos adultos autistas contra 4% dos controles atingiram o limiar num estudo, mais de 40% dos expostos em outro, e Kerns (2022) encontrou "intervenções coercitivas" entre as fontes de trauma que os instrumentos padrão não captam. O estudo de Kupferstein (2018) que associou ABA a TEPT tem falhas sérias (amostra autosselecionada, sem controle de dose), apontadas por Leaf e colegas; o estudo qualitativo de Anderson (2022) trouxe relatos de trauma e também experiências positivas. A questão de fundo, se treinar a criança a obedecer e a parecer normal causa dano, permanece aberta e é levada a sério por revisões qualitativas.

Nem toda voz autista é contra. William Chimura, da AUTINC, prefacia a cartilha das 28 práticas defendendo o desenvolvimento como direito "com eficiência"; Lacerda se identifica como autista e pai; Temple Grandin prefacia Barbera. O movimento brasileiro, documentado por Abreu, adota posição crítica à ABA, mas trata a disputa como objeto de análise. O que as vozes autistas pedem aos pais, em coro, é mais simples do que o debate: presumir competência, mudar o mundo e não a criança, dizer a verdade sobre o diagnóstico cedo e dar à criança comunidade autista.

A clínica mais aberta a essas vozes converge: Prizant pergunta "por quê?" antes de "como paro?" e, na edição de 2022, incorpora a crítica autista à ABA; Delahooke lê a maior parte dos "comportamentos desafiadores" como reação de estresse que punição e recompensa não alcançam; Beardon aplica a "equação de ouro" (autismo + ambiente = desfecho) e não recomenda intervenção voltada a mudar a criança. Pellicano e den Houting formalizam: a "ciência normal" do autismo mede déficits, localiza o problema no indivíduo e exclui autistas da definição das perguntas; Botha chama parte dessa produção de violência epistêmica.

Divergências e controvérsias

"ABA é ciência" versus "ABA é abuso". As duas frases erram o alvo. O livro-texto de Cooper, Heron e Heward ensina validade social, análise funcional e reforço diferencial, antídotos em tese contra compliance; a prática criticada (horas de DTT, redução de stims, metas de contato visual) viola o espírito de vários capítulos. A crítica autista sofisticada é que a tecnologia é indiferente aos valores de quem a aplica, e que historicamente os valores foram os da normalização; o Feminine Boy Project de Rekers e Lovaas, que aplicou a mesma lógica a meninos "afeminados", prova que o critério de sucesso era conformidade. Avaliação: a disputa útil é sobre metas e consentimento. "Validade social de quem?" é a pergunta certa, e a 3ª edição de Cooper ainda responde "pais e professores".

Intensidade. Lovaas prescreveu 40 horas, o NRC 25, o ESDM 20, o PACT 18 sessões por ano. O único efeito de longo prazo em ensaio randomizado veio do programa menos intensivo; a replicação do ESDM não mostrou vantagem contra intervenção comunitária de intensidade semelhante; o Project AIM questiona o uso de horas como variável de qualidade. No Brasil, porém, o mercado se organizou em torno de clínicas de 20 a 40 horas, e o manual da SBP chama a intervenção "precoce e intensiva" de padrão-ouro e chega a sugerir que ela poderia "impedir a manifestação completa" do TEA, afirmação que extrapola a evidência. Avaliação: a intensidade é hipótese; o que a evidência sustenta é precocidade, engajamento ativo, mediação parental e foco em comunicação.

Recuperação e "sair do espectro". Maurice, Kaufman, Koegel e LaZebnik, Barbera e, no Brasil, Brito ("Meu filho ERA autista") e Gaiato (3% a 5% "saindo do espectro", sem fonte) vendem, com graus variados de ressalva, uma trajetória excepcional como modelo. O ESDM não fez ninguém "perder o diagnóstico", e "recuperação" pode ser masking precoce bem-sucedido. A fórmula "se você tentar 100%" responsabiliza a mãe pelo resultado; o Son-Rise faz o mesmo com a "atitude" dos pais, a mãe geladeira com sinal trocado. Relacional não é sinônimo de seguro: RDI e Son-Rise usam a linguagem de seguir a criança para vender cura, e o DIR abre espaço a dietas e biomedicina.

Comportamento difícil: função operante ou sobrecarga? A ABA clássica lê birra e agressão pela função (atenção, fuga, acesso) e manda não ceder; Delahooke e Prizant leem a maioria como desregulação, e consideram extinção aplicada a uma criança em meltdown iatrogênica. O ponto de encontro existe: Gaiato dedica um capítulo a distinguir sobrecarga sensorial de birra operante e diz que a primeira não é "comportamento inadequado"; o NICE manda investigar dor, sono e ambiente antes de qualquer plano de comportamento. Avaliação: a teoria polivagal que Delahooke usa é contestada por fisiologistas e funciona como heurística, não como neurociência estabelecida; mas a regra prática (regular antes de ensinar) é a mesma que o SCERTS formalizou em 2006.

Inclusão e evidência no Brasil. Lacerda chama de pseudociência a "inclusão total" da política de 2008 e propõe PEI, práticas baseadas em evidência e contínuo de serviços, base do Parecer CNE 50/2023; críticos leem a proposta como abertura ao retorno das escolas especiais, e o rótulo "pseudociência" é aplicado a uma posição ética, não só a uma teoria empírica. Lacerda acerta ao pôr no centro o aluno de nível 3 e com deficiência intelectual, invisível na retórica da inclusão; erra ao não incorporar masking, trauma escolar e a voz dos próprios alunos.

"Autismo profundo". A Comissão Lancet propõe a designação administrativa para quem tem deficiência intelectual grave ou fala mínima e precisa de supervisão contínua, estimando entre 18% e 48% conforme a amostra; a ASAN e a Global Autistic Task Force veem divisão funcional com outro nome. A controvérsia importa aqui porque quase todas as vozes críticas à ABA são de adultos falantes, e quase toda a literatura de TCC exclui quem tem QI abaixo de 70; os pais de crianças com altas necessidades são os que menos têm alternativa quando recusam a ABA.

Na prática

Para um adulto autista

• Nenhuma diretriz recomenda ABA para adultos; o NICE sustenta emprego apoiado, aprendizagem social quando a pessoa quer, ajustes de comunicação e sensoriais em todo serviço, e tratamento adaptado de ansiedade, depressão, TOC e TDAH.
• Em psicoterapia, o que funciona é TCC ou ACT com formulação que ponha as diferenças de processamento no centro, psicoeducação sobre o próprio autismo, concretude, visuais, âncoras não corporais quando a interocepção falha, e autoaceitação como meta. Alerta: terapeuta que trata interesse intenso como obsessão, stimming como evitação ou mede progresso por "habilidades sociais" sem perguntar o que você quer.
• Com histórico de bullying, contenção, internação ou terapias coercitivas, rastreie TEPT mesmo que o evento não caiba no critério do DSM; evitação, hipervigilância e rigidez podem ser trauma, não "autismo".
• Recuse medicação para "o autismo"; discuta medicação para irritabilidade, TDAH, insônia ou ansiedade com meta, prazo e plano de retirada.
• Volte a stimar: a supressão custa energia e piora a regulação.

Para a criança autista (e para os pais)

• Comece antes do laudo, sem a urgência vendida. Rogers, Dawson e Vismara ensinam a usar as rotinas (banho, refeição, livros) para atenção, imitação e turnos; Sussman dá o instrumento de observação (Own Agenda, Requester, Early Communicator, Partner) e as estratégias OWL e 4 S. "Cada mês conta" é ferramenta de venda e gera culpa.
• O que a evidência mais apoia para crianças pequenas: intervenção mediada por pais, baseada em brincar, com vídeo-feedback, que aumente atenção conjunta e reciprocidade. Se contratar ESDM ou PRT, exija fidelidade medida; muitos serviços "fazem ESDM" sem a escala e a certificação.
• Ao avaliar qualquer programa, use os critérios de Harris e Weiss (supervisão, dados, plano de generalização) e do NRC (comunicação espontânea funcional, engajamento ativo, pais como parceiros, não executores), e some os da comunidade: nenhuma meta de contato visual forçado, "mãos quietas" ou redução de stim inofensivo; nenhuma extinção de ecolalia; escolha real e recusa respeitada.
• Comunicação aumentativa desde cedo, sem medo de "atrapalhar a fala"; PECS é ponto de partida para pedidos, não teto.
• TEACCH bem aplicado é barato, transferível à escola pública e bem aceito; não o reduza a "mesinha com caixas".
• No sensorial, terapeuta ocupacional que faça ASI com fidelidade e metas individualizadas; desconfie de coletes de peso, escovação e "dietas sensoriais" em pacote.
• Em meltdowns: primeiro dor, sono, intestino, mudanças e sobrecarga; depois comunicação alternativa ao comportamento; medicação por último, com prazo. Nunca punição física; nunca extinção em criança desregulada.
• Ansiedade em criança falante: TCC adaptada com pais dentro, em paralelo com auditoria do ambiente (intervalo, refeitório, ruído, bullying), porque nem toda ansiedade deve ser "manejada" pela criança.
• Recuse: dietas de exclusão sem doença celíaca ou alergia confirmadas, quelação, secretina, câmara hiperbárica, "protocolos" biomédicos, MMS, células-tronco, Son-Rise e RDI como programa principal. Pergunte, como Schreibman: há estudos controlados, publicados onde, quem lucra, o que acontece se não funcionar.
• Sinais de serviço ruim: promessa de "recuperação" ou "sair do espectro"; metas de "parecer típico"; criança que chora toda sessão e "está se acostumando"; dados que medem só o que foi treinado; retirada de suportes porque "vai bem" (quase sempre está mascarando).
• Dê à criança o diagnóstico em palavras e dê a ela outros autistas.

Brasil

O país tem duas portas de entrada públicas e duas gramáticas. As Diretrizes de Reabilitação de 2014 organizam o cuidado nos Centros Especializados em Reabilitação (CER), com rastreamento (IRDI e M-CHAT anexados), diagnóstico interdisciplinar e Projeto Terapêutico Singular cujo método é escolhido em conjunto pela equipe e pela família, sem nomear ABA, TEACCH ou psicanálise. A Linha de Cuidado de 2015, da saúde mental, coloca o CAPSi como referência e apresenta oito "tecnologias de cuidado" lado a lado e sem hierarquia: psicanálise, ABA, comunicação alternativa, integração sensorial, TEACCH, acompanhamento terapêutico, alta tecnologia e medicação. Nenhum dos dois documentos gradua evidência, define carga horária ou critério de alta, e os serviços são poucos e desiguais; o resultado é judicialização contra o SUS e migração para os planos privados. A disputa "atenção psicossocial versus reabilitação", com a psicanálise de um lado e o movimento de pais pró-ABA do outro, é o eixo das políticas brasileiras de autismo desde a Lei 12.764/2012, que equiparou o autista à pessoa com deficiência "para todos os efeitos legais", garantiu acompanhante especializado em classe comum e proibiu recusa por planos de saúde.

Na saúde suplementar, a RN ANS 539/2022 obriga a cobrir "qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente" para a CID F84, citando ABA, Denver, integração sensorial e PECS, com sessões ilimitadas; a RN 541 estendeu o fim do limite de sessões a todos; a Lei 14.454/2022 fez do rol "referência básica"; o STF (ADI 7265, 2025) fixou cinco requisitos cumulativos para cobertura fora do rol, entre eles comprovação científica de eficácia e ausência de alternativa no rol; e o STJ (Tema 1.295, 2026) firmou que limitar sessões de psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e TO para autistas é abusivo. A regulação é neutra quanto a método, mas o mercado se organizou em torno de clínicas ABA de 20 a 40 horas; as negativas migraram para "rede suficiente", auditoria de laudos e descredenciamento, e os 70% que dependem do SUS ficam fora. O critério do STF de evidência científica é, ao mesmo tempo, proteção contra pseudociência e argumento para contestar a intensidade.

A literatura nacional para pais é quase toda clínico-comportamental: Gaiato (ABA naturalista e Denver como padrão-ouro, o útil capítulo "sensorial x birra" e a expressão "sair do espectro" sem fonte); Brites (inventário plural, cauteloso com equoterapia e musicoterapia); Paiva ("não espere, aja"); a SBP, que lista ABA, Denver, PECS, TEACCH e integração sensorial como equivalentes. Lacerda e Liberalesso trazem a única tradução comentada das 28 práticas do NCAEP, e Lacerda nomeia sem eufemismo as pseudociências das famílias e as da academia. O polo autista é Abreu e o Introvertendo, que explicam o atraso do ativismo brasileiro pela hegemonia psicanalítica e por comunidades dominadas por pais. Falta em português quase tudo o lado crítico: Sandbank, Kapp, Bascom, Beardon e o PACT não têm edição brasileira; Prizant tem.

Perguntas em aberto

• Para quem funciona o quê. A Comissão Lancet pede ensaios por componente, dose e moderador; hoje não se sabe por que o Hanen ajudou crianças com baixo interesse por objetos e teve tendência oposta nas outras, nem por que o ESDM funcionou num centro e não em três.
• Danos. Quase nenhum ensaio mede eventos adversos; não há estudo que compare, com desenho adequado, programas de compliance e programas naturalistas em masking, ansiedade e trauma a longo prazo.
• Desfechos definidos por autistas. "Gravidade no ADOS", QI e Vineland são herança de Lovaas; falta medida de bem-estar, autodeterminação e qualidade de vida, inclusive para quem não se autorrelata.
• Altas necessidades de suporte. As vozes críticas são de adultos falantes; a TCC exclui QI abaixo de 70; o que oferecer a quem tem autolesão grave quando se recusa a extinção é pergunta sem resposta consolidada.
• Efeito "sleeper". O PACT sugere que mudar o parceiro de interação produz efeitos tardios maiores que os imediatos; se isso se confirma, a métrica de "progresso em 12 semanas" que rege clínicas e planos está errada.
• Brasil. Nenhum dos documentos públicos gradua evidência; nenhum julgado fala de adultos; não há dado nacional de desfecho de terapias cobertas por planos.