Comorbidades psiquiátricas

O que é e como se manifesta

"Comorbidade" é o termo clássico; a literatura recente prefere "condição co-ocorrente", porque não se trata de uma doença somada a outra, mas de condições que compartilham mecanismos e se modulam mutuamente. O enquadramento mais útil é o do handbook de White, Maddox e Mazefsky: o autismo modula o risco, a expressão e a resposta ao tratamento das condições psiquiátricas, por meio de fatores transdiagnósticos como disregulação emocional, intolerância à incerteza, diferenças sensoriais e estresse social. Gillberg já dizia em 2010 que crianças com problemas de neurodesenvolvimento "quase nunca têm um único transtorno": quando encontrar um, procure os outros.

O difícil é que as condições co-ocorrentes se apresentam de forma atípica em autistas, e os instrumentos que as medem foram validados em não autistas:

• TDAH e AuDHD. O duplo diagnóstico foi proibido pelo DSM-IV e só passou a ser permitido em 2013. Autores AuDHD descrevem um "mascaramento cruzado": o TDAH dá ao autista uma aparência de espontaneidade e sociabilidade; o autismo dá ao TDAH uma aparência de organização rígida; cada condição esconde a outra do avaliador. A experiência subjetiva é um "cabo de guerra" entre a necessidade de rotina e a busca de novidade, com burnout cíclico.
• Ansiedade. Kerns e Kendall distinguem ansiedade "tradicional" (reconhecível pelo DSM) de ansiedade "atípica" ou específica do autismo: medos incomuns, ansiedade ligada a mudanças de rotina e sobrecarga sensorial, ansiedade social sem a motivação de aprovação que define a fobia social, e frequentemente secundária a histórico de rejeição.
• TOC. O diferencial clássico opõe compulsões egodistônicas (a pessoa sofre com o ritual) a comportamentos repetitivos egossintônicos (rotinas e interesses que organizam e acalmam). Na vida real a fronteira é porosa: Marianne Eloise descreve TOC, interesses especiais e hiperfoco como o mesmo mecanismo visto de ângulos diferentes.
• Depressão. Pode aparecer como aumento de rigidez e de comportamentos repetitivos, retraimento no interesse especial, irritabilidade, piora sensorial, mutismo ou catatonia, e não como choro ou discurso de tristeza; a alexitimia faz com que a pessoa só perceba quando já está no fundo. A perda do interesse especial é um sinal de alarme.
• Trauma e TEPT. Autistas são expostos a mais eventos adversos, desenvolvem TEPT em taxas mais altas após exposição e, crucialmente, podem ser traumatizados por eventos que o critério A do DSM-5 não reconhece: humilhação social, perda de rotina, sobrecarga sensorial, internações. Os sintomas se confundem com traços autistas (evitação, hipervigilância, rigidez, meltdown), o que alimenta o overshadowing.
• Transtornos alimentares e ARFID. O ARFID (DSM-5) é um transtorno alimentar sem preocupação com peso ou forma, mantido por sensibilidade sensorial, medo de consequências aversivas (engasgar, vomitar) ou falta de interesse em comer; a seletividade sensorial em autistas é um dos perfis mais frequentes. A anorexia nervosa com traços autistas tem prevalência elevada em serviços de transtornos alimentares. O capítulo 17 trata da alimentação como saúde física; aqui importa que o transtorno alimentar é um rótulo substituto frequente em mulheres autistas.
• Catatonia. Wing e Shah encontraram características catatônicas em cerca de 17% de 506 pessoas autistas com 15 anos ou mais encaminhadas ao seu centro. Não é a catatonia aguda da psiquiatria clássica: é uma deterioração lenta de iniciativa, com lentificação, congelamento no meio de movimentos, dependência crescente de prompts para tarefas antes autônomas, mutismo e inversão do sono, surgindo na adolescência ou no início da vida adulta, muitas vezes em pessoas verbais e previamente funcionais. O DSM-5 permite o especificador "com catatonia".
• Suicidalidade. Na coorte de Cassidy (374 adultos), 66% relataram ideação suicida ao longo da vida (contra cerca de 17% na população inglesa), 35% planos ou tentativas, 31% histórico de depressão, sem diferença entre homens e mulheres.

Na infância, a co-ocorrência costuma aparecer como "comportamento": recusa, fuga, meltdown, rigidez, que são ansiedade em ação. Na vida adulta, aparece como trilha de diagnósticos substitutos e como colapsos de funcionamento sem nome.

O que a ciência diz

Prevalência. Os números variam muito conforme instrumento e informante. Em crianças e adolescentes, cerca de 40% têm ao menos um transtorno de ansiedade. A revisão do JAMA situa TDAH em 30% a 50% e ansiedade em cerca de 40%. O manual da SBP cita taxas de amostras clínicas ainda mais altas (ansiedade, TOC, tiques, depressão e autolesão em torno de 84%; TDAH em cerca de 74%), que devem ser lidas como teto clínico, não como prevalência populacional. Em adultos, o estudo de prontuário da Kaiser Permanente (1.507 autistas contra 15.070 controles) encontrou depressão e ansiedade em cerca de um terço a dois quintos dos adultos autistas, e transtorno bipolar, TOC, esquizofrenia e tentativas de suicídio várias vezes mais prevalentes.

Mortalidade. A coorte sueca de 27.122 autistas mostrou razão de chances de mortalidade de 2,56, com idade média de morte em torno de 54 anos contra 70 nos controles; entre autistas sem deficiência intelectual, o suicídio foi a causa com maior excesso de risco (razão de chances em torno de nove), com o risco relativo mais alto em mulheres.

Mecanismos transdiagnósticos. Três linhas de pesquisa explicam por que a ansiedade é tão ligada ao perfil autista. A intolerância à incerteza (IU) é muito mais alta em autistas e, nas análises de mediação de Boulter e colegas, explicou estatisticamente a relação entre autismo e ansiedade; a insistência na mesmice aparece como resposta funcional à incerteza. A alexitimia atinge cerca de metade dos autistas contra cerca de 5% dos controles e está associada a ansiedade, depressão e pior resposta a psicoterapias baseadas em identificar emoções; parte dos "sintomas emocionais do autismo" seria efeito dessa alexitimia co-ocorrente. Na interocepção, acurácia objetiva menor convive com sensibilidade autorrelatada maior, e essa discrepância correlacionou-se com ansiedade. O capítulo 14 aprofunda esses mecanismos; aqui importam como alvos que a TCC clássica não mira.

Trauma. Rumball, Happé e Grey (59 adultos autistas) encontraram taxas de TEPT provável acima de 40% entre expostos, tanto após eventos do critério A quanto após eventos não reconhecidos pelo DSM, contra 5% a 10% na população geral após exposição; Haruvi-Lamdan e colegas (25 autistas, 25 controles) encontraram 32% contra 4% de TEPT provável, e 60% dos autistas contra 20% dos típicos escolheram um evento social (humilhação, rejeição, bullying) como o mais angustiante. A revisão sistemática de Quinton e colegas (18 novos estudos) confirma sintomas mais graves em autistas, instrumentos raramente validados e tratamentos (terapia cognitiva focada em trauma, EMDR, com suportes visuais e sessões mais longas) descritos sobretudo em estudos de caso. O volume de Fogler e Phelps adiciona o problema inverso: trauma precoce e autismo produzem quadros que se parecem na superfície (disregulação, evitação do olhar, hipervigilância, rigidez), gerando erros diagnósticos nos dois sentidos; o diferencial depende da trajetória desenvolvimental, não do corte transversal.

Estresse de minoria. Botha e Frost aplicaram o modelo de Meyer a 111 adultos autistas: estressores ligados ao estigma (discriminação cotidiana, vitimização, expectativa de rejeição, ocultação dos traços, estigma internalizado) explicaram variância adicional em sofrimento psicológico e bem-estar, além do estresse geral de vida; o modelo é aditivo, não substitui a explicação convencional, mas mostra que ela é incompleta. Cage e colegas encontraram que menor aceitação externa e pessoal predizem depressão (n = 111) e que quem camufla muito em todos os contextos relata mais ansiedade, depressão e estresse do que quem tem contextos seguros (n = 262).

Tratamento psicológico: o que tem evidência. A base mais sólida é a TCC adaptada para ansiedade em crianças e adolescentes verbais sem deficiência intelectual. Facing Your Fears (grupo com pais) teve um ensaio randomizado com 50 crianças, avaliadores cegos e 50% de resposta clínica contra 8,7% no controle; a versão adolescente (24 participantes, sem controle) obteve 46% de resposta com manutenção aos 3 meses; estudos de transportabilidade e uma versão escolar em 25 escolas replicaram o efeito. O Coping Cat modificado (16 sessões, 22 crianças, lista de espera, avaliação cega) reduziu ansiedade com ganhos mantidos aos 2 meses. O Exploring Feelings de Attwood teve ensaio randomizado em 2005, em que a condição com pais foi superior à criança sozinha; o programa irmão de raiva teve ensaio com 45 crianças. As adaptações convergem: visual e concreto, repetição, pais como coaches, interesses como motivadores, menos exigência de insight verbal, exposição como ingrediente ativo.

As ressalvas são sérias. Controles ativos reduzem os efeitos. Para adultos, Gaus é prática clínica fundamentada, e revisões de TCC em adultos autistas encontram efeitos modestos; o programa de depressão de Attwood e Garnett não tem ensaio próprio. A ACT atrai por não pedir "correção" de pensamentos e trabalhar com valores e interesses, mas sua evidência em crianças autistas é "fina". Para TEPT, só estudos de caso e séries pequenas; para ARFID, estudos abertos e ensaios pequenos do CBT-AR; para catatonia, experiência clínica e séries de casos, sem validação publicada do ACE-S.

Medicação. As diretrizes convergem num princípio negativo: nenhum medicamento trata as características centrais do autismo, e antipsicóticos, antidepressivos, anticonvulsivantes, quelação e dietas de exclusão não devem ser usados para esse fim. O que tem evidência é restrito: risperidona e aripiprazol para irritabilidade; metilfenidato, atomoxetina e guanfacina para TDAH co-ocorrente, com menor resposta e mais efeitos adversos do que em não autistas; melatonina para insônia; ISRS com evidência fraca para comportamentos repetitivos. Para ansiedade e depressão, a prática corrente é extrapolar de estudos em não autistas, com atenção à sensibilidade aumentada a efeitos adversos. Para "comportamento que desafia", o NICE manda avaliar primeiro dor, ambiente, comunicação e condições co-ocorrentes, e usar antipsicótico só depois, com meta definida, revisão em 3 a 4 semanas e retirada em 6 semanas sem resposta.

O que os autistas dizem

A voz autista desloca a pergunta. Deborah Lipsky afirma que ansiedade não é comorbidade: é parte do núcleo da experiência autista, porque o mundo é imprevisível para um cérebro que precisa de previsibilidade, e rituais e rotinas são a defesa natural, não sintomas a eliminar. Luke Beardon diz o oposto com a mesma consequência prática: a ansiedade não faz parte do autismo, é o desfecho de um ambiente mal ajustado (autismo + ambiente = desfecho), e a resposta é mudar o ambiente, não ensinar o autista a tolerar o estresse. As duas posições convergem no ponto que a clínica tende a esquecer: boa parte da ansiedade autista é racional.

Sarah Kurchak resume a tese do custo do masking no título do seu livro: fez tudo o que se pede a um autista, virou "caso de sucesso", e o prêmio foi um transtorno de ansiedade; o diagnóstico só veio aos 27, pelo modelo "falhe primeiro", depois de anos de fracassos em saúde mental. Fern Brady, com interesses obsessivos, sobrecarga sensorial e meltdowns violentos desde a infância, foi lida por família, escola e psiquiatria como "difícil", "promíscua", "borderline" ou "com transtorno alimentar", nunca como autista, apesar de ter dito a médicos desde a adolescência que se reconhecia na descrição; a bulimia e a autoagressão eram tentativas de controlar um corpo em sobrecarga. Hannah Gadsby descreve a comédia autodepreciativa como máscara e sintoma, e o diagnóstico tardio de TDAH e autismo como quadro, não cura. Devon Price lista os rótulos substitutos de quem fica invisível aos critérios (TPB, ansiedade, transtornos alimentares, TDAH isolado) e conecta masking a burnout, depressão, abuso de substâncias e risco de suicídio.

Gordon Gates, conselheiro de crise diagnosticado aos 44, vai mais longe: estigma é vivido no corpo como trauma cumulativo, feito de microagressões repetidas, que não aparece nos critérios de TEPT; a vergonha internalizada produz masking, isolamento, depressão e ideação suicida.

A pesquisa participativa sobre burnout acrescenta uma distinção clínica: burnout autista é diferente de depressão (o humor pode estar preservado; o núcleo é exaustão e perda de função), é frequentemente diagnosticado como depressão, e antidepressivos e ativação comportamental podem piorar ao aumentar demanda. A voz autista concorda com a clínica em que o sofrimento é real e merece nome e tratamento, e reconhece a alexitimia como fonte de dor; diverge na localização do problema (ambiente versus indivíduo) e na suspeita de que programas de "manejo" de emoções ensinem a suprimir sinais de sobrecarga em vez de mudar o que a provoca.

Divergências e controvérsias

Ansiedade é núcleo ou consequência? Lipsky diz núcleo; Beardon diz consequência evitável; a pesquisa de IU diz que há um mecanismo cognitivo-afetivo mediador, mas reconhece que a IU pode ser em parte consequência de um ambiente que não se adapta. Minha leitura: as três estão certas em escalas diferentes. Há uma vulnerabilidade de perfil (IU, hiper-reatividade sensorial, interocepção discrepante) que torna o mundo mais imprevisível; o ambiente decide quanto dessa vulnerabilidade vira transtorno.

Estresse de minoria versus vulnerabilidade intrínseca. Botha e Frost desafiam a explicação por "vulnerabilidade intrínseca"; os críticos apontam amostra pequena e autosselecionada e o risco de subestimar fatores biológicos e co-ocorrências como TDAH, epilepsia e alexitimia. O modelo é explicitamente aditivo, e é assim que deve ser usado: o estigma explica parte do excesso de sofrimento, não todo.

Catatonia: ambiente primeiro ou lorazepam primeiro? Shah defende manejo psico-ecológico (reduzir demandas, prompts sistemáticos, estrutura) como primeira linha, com medicação adjuvante; a linha de Fink, Dhossche e Wachtel trata a catatonia como síndrome médica com tratamento eficaz e potencialmente salvador (lorazepam, ECT) e alerta que adiá-lo em casos graves, como catatonia maligna ou recusa alimentar, pode ser perigoso.

Adaptar protocolos genéricos ou construir protocolos específicos? McNally Keehn mostra que adaptação modesta do Coping Cat funciona; Wood 2020 mostra vantagem do protocolo específico. Ambos reduzem ansiedade; a diferença é de grau e de implementação.

Burnout, depressão, shutdown, catatonia: fronteiras. As definições de burnout vêm de consenso de experiência vivida, não de validação psicométrica; Shah propõe um contínuo shutdown–breakdown–catatonia que ela mesma admite não resolver; Attwood e Garnett incluem catatonia entre as faces da depressão autista. A sobreposição entre essas categorias é empiricamente aberta. O capítulo 18 trata do burnout; aqui fica o aviso de que um adulto que "parou de funcionar" pode receber qualquer um desses quatro nomes dependendo de quem o avalia, e os tratamentos divergem.

Linguagem e enquadramento. Os handbooks clínicos usam "ASD", "problemas" e "challenging behaviors", sem voz autista; a literatura comunitária fala em aceitação e unmasking; a revisão do JAMA já adota "co-ocorrente". A diferença define se o alvo do tratamento é o sintoma ou o contexto.

Na prática

Para um adulto autista

• Não aceite que tudo seja "do autismo". O diagnostic overshadowing é nomeado como problema pelos handbooks clínicos. Piora funcional após um evento de vida, perda de interesse pelo interesse especial, aumento de rigidez, mutismo ou lentificação progressiva merecem avaliação de depressão, TEPT ou catatonia.
• Amplie o conceito de trauma na sua própria história. Bullying crônico, humilhação, internações, contenções, mudanças abruptas e sobrecarga sensorial contam, mesmo fora do critério A. Se os sintomas de revivência, evitação e hipervigilância estão lá, o nome importa para o tratamento.
• Conheça a sua alexitimia e interocepção. Se metade dos autistas é alexitímica, uma terapia que começa por "o que você está sentindo?" pode falhar antes de começar. Peça psicoeducação emocional e âncoras não corporais; Gaus descreve exatamente essas adaptações.
• O que esperar de uma TCC adaptada. Formulação de caso com as diferenças de processamento no centro; psicoeducação sobre o próprio autismo; concretude, visuais, mais tempo; tarefas não feitas lidas como dificuldade executiva, não resistência; meta de autoaceitação, não de normalização.
• Depressão: plano de segurança por escrito. O programa de Attwood e Garnett dedica um estágio inteiro a isso, dado o risco da população: sinais de alerta, contatos, estratégias, compromisso. A ativação comportamental funciona melhor quando usa o interesse especial como antidepressivo, não como sintoma.
• Burnout não é depressão. Antes de aceitar antidepressivo ou "faça mais", pergunte sobre carga de masking e demandas; reduzir carga é o tratamento.
• Medicação: para a condição co-ocorrente, com metas e revisão. Estimulantes podem funcionar para TDAH, com mais efeitos adversos; ISRS para ansiedade e depressão são extrapolação; qualquer psicofármaco deve ter sintoma-alvo, prazo e critério de retirada.
• Contextos seguros são proteção mensurável. Quem camufla em todos os contextos sofre mais; relações onde não precisa mascarar, e a comunidade autista em particular, funcionam como amortecedor.
• Sinais de alerta. Ideação suicida é comum demais em adultos autistas para ser tratada como rara, com risco especialmente alto em mulheres sem deficiência intelectual; triagem ativa deve ser rotina.

Para a criança autista (e para os pais)

• Ansiedade antes de "comportamento". Recusa, fuga, meltdown e rigidez são frequentemente ansiedade em ação; o primeiro passo é auditar o ambiente (intervalo escolar, refeitório, sensorialidade, mudanças não anunciadas, bullying). O NICE manda o mesmo para comportamento que desafia: dor, sono, ambiente, comunicação e saúde mental antes de qualquer medicação.
• Quando a ansiedade persiste, TCC adaptada tem evidência. Para 8 a 14 anos, Facing Your Fears e Coping Cat modificado; para 9 a 12, Exploring Feelings; para 4 a 8, o manual parental Fun with Feelings, sem ensaio próprio. Os ingredientes ativos são exposição graduada e pais como coaches; a condição com pais foi superior à criança sozinha no ensaio de 2005. A Emotional Toolbox (ferramentas físicas, de relaxamento, sociais, de pensamento, do interesse especial, e as "inadequadas") é uma linguagem útil entre casa e escola.
• ACT como alternativa para a criança muito literal ou avessa a "corrigir pensamentos". Metáforas concretas e explicadas, interesses intensos como território de valores, stimming não interpretado como evitação, meta de viver conforme o que importa para ela, não de parecer neurotípica. Evidência ainda fina; trate como opção, não como padrão.
• O que evitar. Programas que ensinam a criança a "usar a ferramenta e ficar quieta" sem reduzir a demanda transferem a ela o ônus; acomodação parental da ansiedade (evitar por ela, garantias infinitas) a mantém; medicação como primeiro recurso para irritabilidade contraria todas as diretrizes.
• TDAH: procure os dois. A maioria das crianças autistas tem TDAH, DCD ou deficiência intelectual associados; estimulantes têm evidência, com tolerabilidade menor.
• Alimentação: diferencie "não gosto" de "não consigo". Avaliação médica e oral-motora antes de programa comportamental, sequência sensorial, nunca forçar; ARFID com perda de peso, deficiência nutricional ou prejuízo psicossocial exige avaliação.
• Trauma: pergunte. Crianças autistas sofrem mais eventos adversos e o TEPT infantil é ignorado nessa população; hospitalizações, contenções e bullying são fontes. Uma criança que "regrediu" depois de um evento merece essa pergunta.
• Adolescência é período de risco. Não retirar suportes quando a criança "parece dar conta"; a deterioração catatônica surge tipicamente na adolescência ou no início da vida adulta, e lentificação, dependência crescente de prompts e inversão do sono são sinais precoces.
• Pais autistas de filhos autistas. A ansiedade-traço dos pais diminuiu nos pais de crianças que responderam ao Facing Your Fears, e o manual de Garnett e Attwood pede que os pais examinem a própria ansiedade antes de começar. Suposição deste capítulo: um pai autista que trata a própria comorbidade está fazendo intervenção na criança.

Brasil

Os documentos federais convergem com o NICE no princípio: não há medicamento para o autismo, psicofármacos só para sintomas-alvo, nunca como recurso único, com retirada planejada. O manual da SBP é cauteloso com medicação (risperidona e aripiprazol para sintomas disruptivos, melatonina para sono), mas é pediátrico e lista comorbidades sem orientar seu tratamento; o manual de Teixeira segue a mesma linha.

Para raciocínio diferencial, o volume da equipe TEAMM/Unifesp, em pares "TEA e X" (deficiência intelectual, TDAH, TOC, TOD, fobia social, psicose, ansiedade, depressão, epilepsia), é o mais útil em português; é centrado em crianças, sem perspectiva autista. O volume 2 de Kerches traz capítulos sobre comorbidades, farmacoterapia, "Depressão e suicídio no paciente adulto com autismo" e burnout, com voz autista, mas qualidade desigual.

Na saúde suplementar, a RN ANS 539/2022 tornou ilimitadas as sessões de psicologia, fonoaudiologia, TO e fisioterapia para CID F84, e o STJ fixou em 2026 que limitar sessões para TEA é abusivo; mas a lógica dos julgados é pediátrica e adultos quase não aparecem. Psicoterapia adaptada para adulto autista é coberta como psicologia, sem limite, mas não há no país vias de diagnóstico adulto nem serviços de saúde mental formados para essa população. Nenhum programa de TCC com ensaio clínico tem adaptação brasileira.

Perguntas em aberto

• Instrumentos: escalas de ansiedade, TEPT, depressão e risco suicida validadas em autistas ainda são exceção; a alexitimia e a interocepção discrepante distorcem o autorrelato.

• Autorrelato infantil: por que as crianças relatam menos melhora do que pais e clínicos nos ensaios de TCC, e o que isso diz sobre o que está sendo medido.

• Adultos: faltam ensaios de TCC, ACT e terapias de trauma em adultos autistas; quase tudo é extrapolação. A Comissão Lancet reconhece as condições co-ocorrentes e a vida adulta como lacunas centrais da pesquisa clínica, mas diz pouco sobre saúde mental de adultos sem deficiência intelectual, masking e burnout.

• Trauma iatrogênico: a pesquisa ainda não mede o trauma causado por intervenções, contenções e serviços, tema central para a comunidade; e o TEPT complexo da CID-11 em autistas é discussão recente.

• Fronteiras entre burnout, depressão, shutdown e catatonia; validação do ACE-S e ensaios da abordagem psico-ecológica.

• Causalidade no estresse de minoria: os estudos são transversais; pessoas com mais sofrimento podem perceber mais discriminação.

• Autistas com deficiência intelectual e não falantes: quase toda a literatura de comorbidade e de tratamento os exclui.

• Implementação: levar tratamentos adaptados a serviços públicos é o gargalo apontado pelo handbook de 2020 e, no Brasil, pela Linha de Cuidado.