Comportamentos repetitivos, interesses especiais e rotinas

O que é e como se manifesta

O critério B. O DSM-5-TR exige, para o diagnóstico, ao menos dois de quatro itens: (1) movimentos, uso de objetos ou fala estereotipados ou repetitivos; (2) insistência na mesmice, adesão inflexível a rotinas, padrões ritualizados; (3) interesses fixos e altamente restritos, anormais em intensidade ou foco; (4) hiper ou hiporreatividade sensorial. A inclusão do sensorial foi novidade do DSM-5 em 2013, e a fusão do que era a tríade de Wing numa díade deixou os comportamentos repetitivos como domínio próprio, não como anexo do social. A CID-11 descreve o mesmo domínio ("padrões persistentes de comportamento, interesses ou atividades restritos, repetitivos e inflexíveis"), mas de forma prototípica, sem contagem de itens, e com o sensorial como manifestação possível e não obrigatória. Ambos os manuais reconhecem hoje que meninas e mulheres apresentam comportamentos repetitivos menos evidentes aos olhos de pais e clínicos.

O domínio está lá desde o início: Kanner descreveu em 1943 a "insistência na mesmice" como um dos dois traços cardinais; Asperger, em 1944, deu mais peso aos interesses especiais e ao autodidatismo; Wing, em 1996, já separava estereotipias, rotinas, interesses e resistência a mudanças como fenômenos distintos.

A taxonomia que organizou o campo. consolidou a distinção entre comportamentos de "ordem inferior", os repetitive sensory and motor behaviours (RSM: estereotipias motoras, uso repetitivo de objetos, comportamentos sensoriais, autolesão), e de "ordem superior", a insistence on sameness (IS: rituais, rotinas, resistência à mudança, perguntas repetitivas), com os interesses circunscritos oscilando, nas análises fatoriais, entre um terceiro fator e parte do IS. Os autores defendem que os interesses merecem fator e estudo próprios. As trajetórias são diferentes: RSM é mais intenso em crianças pequenas e em pessoas com QI mais baixo e tende a diminuir; IS é mais independente do QI, surge um pouco mais tarde e tende a persistir ou aumentar até a adolescência. Os comportamentos repetitivos já são observáveis entre 12 e 24 meses em bebês de maior probabilidade e predizem diagnóstico posterior. E não são exclusivos do autismo: aparecem em crianças típicas pequenas, em deficiência intelectual, síndromes genéticas, TOC, Tourette e cegueira congênita. O que distingue o autismo é a combinação, a intensidade e a persistência.

Stimming. O termo é a reapropriação, pela comunidade, do que a clínica chamava de self-stimulatory behaviour. Balançar o corpo, sacudir as mãos, girar objetos, vocalizar, pular, bater os dedos, repetir frases: os participantes de Kapp e colegas descrevem o stim como resposta a sobrecarga sensorial, a emoções intensas (ansiedade, frustração, mas também alegria), a pensamentos acelerados e à incerteza, e muitos o relatam como parcialmente involuntário, surgindo sob estresse. Higashida, adolescente com fala mínima, explica que pular é quando o corpo reage à emoção e "vira um só", e que a repetição acalma um mundo que não para. O livro infantil brasileiro de Andréa Werner põe o stim vocal no título, "Meu amigo faz iiiii", como marca afetiva do personagem e não como comportamento-alvo. Na vida adulta, o stim costuma estar escondido: a supressão aprendida na infância e sua substituição por versões discretas é uma das formas mais visíveis de masking.

Interesses especiais. Attwood lista as funções do interesse especial: prazer, relaxamento, previsibilidade, identidade, meio de conversa, caminho profissional, e o distingue da obsessão. Prizant substitui "obsessões" e "interesses restritos" por enthusiasms; Hayden fala em eye sparkles; Luke Jackson, aos 13 anos, separava "obsessão", palavra dos adultos, de "fascinação", palavra dele. Wharmby escreveu um livro em que cada interesse (LEGO, trens, Titanic, Minecraft, Marvel) é um capítulo e uma lente sobre um pedaço da vida. Em mulheres, os interesses tendem a ser "socialmente aceitáveis" e escapam aos instrumentos calibrados em meninos; o ADI-R depende de pais que, em meninas, notam menos.

Rotinas, rituais e insistência na mesmice. Lipsky, autista e ex-paramédica, chama rotinas e rituais de "defesa natural contra a ansiedade": reduzem decisões e imprevistos, e uma mudança pequena pode ter efeito desproporcional porque é a última gota num dia de estressores acumulados. Higashida descreve a memória como fotos soltas sem fio cronológico, em que o passado volta como presente, e por isso precisa de calendário e previsibilidade. Na velhice, as rotinas viram ao mesmo tempo âncora e risco: aposentadoria, viuvez e mudança para cuidado residencial são as transições mais desestabilizadoras.

Rigidez cognitiva e transições. Aqui se encontram duas descrições. A neuropsicológica fala em perseveração (continuar aplicando uma regra que deixou de valer) e em déficit de flexibilidade, planejamento e geratividade. A autista fala em atenção única: trocar de canal custa caro quando a atenção está profundamente investida, e interrupções abruptas são vividas como violentas. Wharmby descreve a inércia autista (dificuldade de começar e de parar) e a evitação de demandas como um sistema nervoso travado, não como preguiça. Belcher mostra que o ponto em que a vida neurodivergente mais dói é a mudança não escolhida: demissão, doença, luto, e que o luto autista tem forma própria (atraso, ausência aparente de emoção, desregulação da rotina lida como indiferença).

O que a ciência diz

Estrutura e curso. A revisão de Leekam e colegas é a referência: dois fatores robustos (RSM e IS), trajetórias distintas, associação de IS com ansiedade e de RSM com reatividade sensorial, e a conclusão de que nenhuma explicação cobre tudo. Mais de mil citações; serviu de base para o DSM-5 e para o RBQ-2 como instrumento de rastreio. Já em 2011 os autores alertavam que reduzir comportamentos repetitivos sem entender a função pode remover estratégias de regulação, e recomendavam intervir sobre IS e ansiedade e ampliar, não eliminar, interesses.

Função regulatória do stimming. é o estudo qualitativo participativo com 32 adultos autistas do Reino Unido que deu base empírica à posição da comunidade. Dois temas: o stim como mecanismo autorregulatório (um "loop de retroalimentação calmante") e as reações sociais de supressão, associadas a exaustão, ansiedade e perda de uma ferramenta. Consenso dos participantes: intervenção só para stims que causam dano físico ou interferem gravemente, e mesmo aí por substituição, com a pessoa no controle.

Ansiedade e intolerância à incerteza. A linha de Newcastle liga diretamente insistência na mesmice e ansiedade. Rodgers et al. (2012) mostraram que crianças autistas com ansiedade alta pontuam mais em comportamentos repetitivos, sobretudo nos itens de mesmice; Boulter et al. (2014) propuseram a intolerância à incerteza (IU) como mecanismo: autistas têm IU muito mais alta que controles e a IU explica estatisticamente a relação entre autismo e ansiedade (cerca de 40% das crianças e adolescentes autistas têm transtorno de ansiedade diagnosticável). Rotinas, rituais e perguntas repetidas são lidos como estratégias de redução de incerteza, e o alvo clínico se desloca do comportamento para a experiência, com o programa CUES para pais. Limites: dados transversais, relato parental, amostras verbais; e a crítica da neurodiversidade de que o alvo talvez deva ser a previsibilidade do ambiente e não a tolerância do autista.

Processamento preditivo. As teorias bayesianas dão à mesmice uma base mecanicista. Pellicano e Burr propõem priors atenuados: a percepção fica presa aos dados brutos, o mundo parece "real demais" e imprevisível, e a estratégia racional é torná-lo previsível por fora, com rotinas e repetição. Van de Cruys e colegas invertem o acento: não é que o autista preveja menos, é que atribui precisão alta e inflexível a cada erro de predição (HIPPEA), de modo que rotinas, estereotipias e interesses restritos funcionam como "ilhas de previsibilidade". Vermeulen traduz isso para famílias: substituir "estrutura" por "previsibilidade", anunciar e explicar mudanças, cultivar senso de certeza antes de pedir flexibilidade. A evidência empírica é mista, as teorias fazem previsões parecidas demais para serem separadas, e o salto de percepção para comportamento repetitivo é plausível, mas pouco testado.

Função executiva. Ozonoff, Pennington e Rogers (1991) encontraram déficits quase universais de planejamento e flexibilidade em autistas sem deficiência intelectual, e a perseveração no Wisconsin virou o análogo laboratorial da mesmice. A meta-análise de Demetriou et al. (2018), com 235 estudos e mais de 14 mil participantes, confirma um déficit amplo, de magnitude moderada (Hedges g em torno de 0,5), sem fracionamento claro por subdomínio, mas não específico do autismo, não universal e provavelmente não primário. Dois achados importam aqui: o "paradoxo da flexibilidade cognitiva" (autistas rígidos no cotidiano com teste normal, sobretudo sem examinador) e o fato de que os RSM de bebês precedem o desenvolvimento executivo, o que enfraquece a FE como causa.

Mottron oferece a leitura de forças: a percepção autista é superior em operações de baixo nível e o savantismo é expertise perceptiva em material estruturado. Happé e Frith, em Autism and Talent, fecham o círculo: o viés para o detalhe seria condição necessária, mas não suficiente, do talento; o que falta é a prática obsessiva, e é o interesse restrito que a fornece.

Monotropismo. A única teoria cognitiva do autismo elaborada majoritariamente por autistas parte de uma só diferença: a atenção é um recurso escasso, e mentes monotrópicas a concentram em poucos interesses com alta intensidade. Daí derivam, critério por critério, a interação social (a tarefa mais politrópica que existe), a comunicação (menos sobreposição de interesses, menos atenção conjunta), os interesses restritos e a repetição (expressão direta da atenção concentrada, que produz expertise, prazer e segurança), a mesmice (mudar de foco custa muito; o que está fora do túnel assusta) e as transições (sair de atenção profunda é lento; a interrupção abrupta é o colapso do túnel). Lawson desenvolveu a versão educacional, SAACA: cognição movida por interesse, aprendizado profundo dentro do foco, generalização dependente de contexto, sobrecarga por demanda múltipla. A teoria ficou quase sem teste empírico por mais de quinze anos; o Monotropism Questionnaire (2023, preprint) correlacionou fortemente com traços autistas, mas também com TDAH, o que levanta a questão da especificidade. Fletcher-Watson e Happé a incluem hoje entre os modelos de processamento de domínio geral, ao lado dos bayesianos.

O que a literatura de intervenção diz. Os manuais comportamentais clássicos tratam o stimming como barreira à aprendizagem e à aceitação social, a ser reduzida por bloqueio, redirecionamento e reforço de comportamento incompatível; a versão naturalista do PRT mantém a meta de substituir stims em público por atividades "funcionalmente equivalentes" e de limitar fixações quando "tomam conta". A evidência de que a supressão de stims custa vem de relatos, não de ensaios.

O que os autistas dizem

A frase que dá título ao estudo de Kapp, "as pessoas deveriam poder fazer o que gostam", virou lema. Antes dela, a antologia Loud Hands já havia invertido o comando terapêutico "quiet hands": o ensaio homônimo de Julia Bascom, sobre ter as mãos presas na infância para não balançar, é o núcleo emocional do livro e o texto mais citado da antologia. Stim: An Autistic Anthology vai além e reivindica o stimming como metáfora da criação: repetição, ritmo e prazer sensorial como estética, e a autistic joy como experiência legítima e pouco narrada. Os quadrinhos de Sensory desenham o prazer sensorial do stim e dos interesses profundos ao lado da sobrecarga.

Sobre interesses, a convergência é quase total. Wharmby: dar espaço ao interesse é dar espaço à pessoa; o capítulo sobre Minecraft descreve um espaço compartilhado com o filho, previsível e construtivo, onde o pai autista consegue estar presente sem o custo da interação não estruturada. Bastow trata os interesses como o modo como organiza a vida, não como hobbies. Robison fala em "presentes" a converter em competência e identidade, mas também mostra o custo quando o ritual vira prisão. Price propõe uma "semana de interesses especiais" como exercício de reinterpretar "obsessão" como paixão. Eloise, com TOC, TDAH e autismo, recusa a separação limpa entre as três coisas e descreve obsessões como o mesmo mecanismo de um cérebro hipersensível tentando criar ordem, e sua hipersensibilidade como a fonte tanto do sofrimento quanto de uma "capacidade sem fundo de amar o que ama".

Sobre rotinas e crises, a voz interna concorda com Rodgers e com os modelos preditivos, mas chegou primeiro: Lipsky diz que ser ansioso é parte do núcleo de ser autista e que, na escalada, a compreensão verbal despenca. Lawson descreve colapsos infantis diante de mudanças lidos como deficiência intelectual e depois como esquizofrenia, antes do diagnóstico aos 42 anos. Finch admite que o excesso de regras e rituais domésticos virou problema no casamento.

Há divergência dentro da própria comunidade. Grandin, a voz autista mais lida, ocupa posição híbrida: transforma "fixações" em carreira, mas defende "esticar" a criança, é incisiva contra videogames e aceita ABA "bem feito"; parte da comunidade lê o loving push como "se esforce mais". Do outro lado, situam a supressão de traços como apagamento da pessoa. O estudo sobre burnout fecha a questão pelo lado da recuperação: o que ajudou foi fazer as coisas "do jeito autista" (stimming, interesses, rotina), e o que atrapalhou foi ser pressionado a "voltar ao normal".

Onde a voz autista diverge da literatura clínica não é no fenômeno, mas no enquadramento. A clínica descreve "interesses restritos" e "comportamentos estereotipados"; a comunidade descreve interesses especiais e stims. propõe, para a pesquisa, "interesses focados ou específicos" no lugar de "restritos/obsessões", e descrever o comportamento concreto e seu contexto no lugar de rotular.

Divergências e controvérsias

1. Suprimir, substituir ou aceitar o stim. A tradição de Lovaas e da Autism Partnership trata a autoestimulação como alvo; o PRT a reconhece como autorregulação, mas quer substituí-la em público; Kapp, Prizant, Delahooke e Shanker a tratam como regulação a respeitar. Minha avaliação: a aceitação por padrão é a posição mais bem sustentada pelo acervo, pela convergência entre relato autista, revisão acadêmica e modelos de regulação, e pela ausência de evidência de que a supressão traga bem-estar. Mas os casos em que a intervenção é mais defendida (autolesão grave) são justamente os menos estudados por quem defende a aceitação. Para esses, a orientação de Kapp e Leekam é substituir a forma preservando a função e investigar a causa (sensorial, dor, ansiedade) antes do comportamento.

2. Limitar ou ampliar o interesse. Attwood discute "quando e como limitar sem destruir"; Koegel limita quando o interesse "toma conta da vida familiar"; Grandin limita telas. Leekam recomenda ampliar, não eliminar; Prizant alerta contra usar o interesse só como reforçador a ser retirado; Wharmby e Hayden pedem que se alimente. Avaliação: a tensão real está entre interesse e custo concreto (dinheiro, sono, isolamento, conflito familiar), tema que Wharmby reconhece tratar pouco. A linha mais útil é a de Murray, Lesser e Lawson: "entrar no túnel" e conectar o interesse a outros, em vez de forçar a atenção para fora dele, que é aversivo e ineficiente.

3. Treinar flexibilidade, ensinar tolerância à incerteza ou mudar o ambiente. Três respostas à mesmice. A comportamental trata a resistência à mudança como alvo de extinção; a de Rodgers e de Garnett e Attwood ensina a criança a tolerar incerteza e a regular-se com uma caixa de ferramentas; a de Beardon, Vermeulen e do TEACCH muda o ambiente primeiro, com a equação "autismo + ambiente = desfecho". Avaliação: as duas últimas são compatíveis e a ordem importa: previsibilidade primeiro, porque ninguém aprende flexibilidade em sobrecarga; depois, tolerância gradual à incerteza. Mal aplicada, a segunda vira "use a ferramenta e fique quieto", isto é, exigência de masking.

4. Qual mecanismo explica. Função executiva, coerência central, processamento preditivo e monotropismo disputam o mesmo terreno. Nenhum passou nos testes de especificidade e universalidade; a FE é transdiagnóstica, a coerência central foi revisada, os modelos bayesianos são difíceis de falsear, o monotropismo correlaciona com TDAH. A posição mais defensável hoje é a de Fletcher-Watson e Happé: o autismo é fracionável, e o domínio repetitivo pode ter causas parcialmente independentes do social. Os modelos preditivos e o monotropismo são os candidatos naturais a uma ponte, mas a ponte ainda não foi construída.

5. Interesse, compulsão e a fronteira com o TOC. O DSM diferencia compulsões ego-distônicas (a pessoa as rejeita) de interesses ego-sintônicos; Leekam aponta que a literatura distingue mal RRB de compulsões de TOC comórbido; Eloise mostra, de dentro, por que a fronteira é porosa. Avaliação: o critério do DSM é o melhor instrumento prático disponível, e a pergunta "você faz isso porque gosta ou porque não consegue parar e sofre com isso?" deve ser feita à pessoa, não deduzida do comportamento.

6. A letra da lei brasileira. A Lei 12.764 usa "ou" entre o critério social e o repetitivo, enquanto o DSM exige ambos. É uma divergência formal com consequência prática pequena, já que a avaliação clínica no país segue o DSM, mas vale saber que o texto legal é mais inclusivo do que o manual.

Na prática

Para um adulto autista

• Permita-se stimar. Esconder stims consome energia e piora a sobrecarga; participantes de Kapp relatam melhora ao voltar a se permitir após o diagnóstico. Se uma situação exigir discrição, a escolha da forma deve ser sua.
• Proteja tempo de interesse especial como infraestrutura de regulação; é uma das práticas que o estudo de burnout associa à recuperação. Perda súbita de prazer nos interesses é sinal de burnout.
• Use rotinas como âncora, de propósito, nas transições que não escolheu: manter elementos fixos durante uma mudança de emprego, um luto ou um diagnóstico é estratégia, não rigidez.
• Respeite a inércia: dê tempo para concluir um foco antes de trocar, apresente uma coisa de cada vez a si mesmo, e peça informação por escrito e cronogramas quando uma mudança vier de fora.
• No trabalho, o interesse pode ser portfólio e porta de entrada; a disclosure seletiva ("funciono melhor com instruções por escrito") negocia previsibilidade sem exigir o diagnóstico.
• Diferencie interesse de compulsão: se o ritual ou o pensamento repetitivo é rejeitado por você e gera sofrimento, é caso para avaliação de TOC, que responde a tratamento próprio.
• O que evitar: forçar-se a "quebrar" rotinas para provar flexibilidade sem nada em troca; e, no sentido oposto, deixar o ritual virar prisão sem perceber o custo, como Robison e Finch descrevem.

Para a criança autista (e para os pais)

• Nunca "mãos quietas". Antes de qualquer meta de redução, pergunte o que o comportamento faz pela criança: regula, comunica, protege. Um aumento súbito de stims é sinal de sobrecarga, não de "piora"; reduza o estressor em vez de o comportamento.
• Intervenha só no que causa dano, e substitua a forma preservando a função: um stim que machuca pode ser trocado por outro com o mesmo efeito sensorial, com a criança participando.
• Entre no túnel. Use o interesse como porta de entrada para aprendizagem, vínculo e linguagem, não como reforçador a ser retirado. Para um pai autista, compartilhar o próprio foco com o filho é uma forma honesta de presença.
• Previsibilidade antes de flexibilidade: cronogramas visuais, anunciar e explicar mudanças, visitas prévias, histórias sociais sobre o que vai mudar. Dê tempo para transições e evite interrupções abruptas de um foco.
• Quando a mudança desencadeia crise, distinga meltdown de birra: o meltdown é involuntário e não para com concessão; a resposta é simplificar, reduzir estímulo, permitir o stim e não exigir explicação. Cuidado com o enquadramento "reizinho", que põe no temperamento da criança o que costuma ser ambiente ou sobrecarga.
• Depois da previsibilidade, ensine tolerância à incerteza em passos pequenos, com os pais como coterapeutas e os interesses como motivação.
• Na escola, punir comportamentos de regulação é uma das maiores fontes de dano; peça espaços de pausa, instruções explícitas e tolerância a stims.
• Sinais de alerta: autolesão; interesse que custa sono, dinheiro ou todo o contato social; rituais que a criança diz não querer fazer; e, em meninas, ausência de repetitivos na escola com rigidez e colapsos em casa, o padrão do masking precoce.

Brasil

A Lei 12.764 (Berenice Piana) incorpora os "padrões restritivos e repetitivos de comportamentos, interesses e atividades (movimentos estereotipados, comportamentos sensoriais incomuns, adesão excessiva a rotinas, interesses restritos)" na definição legal, espelhando o rascunho do DSM-5, mas com "ou" no lugar do "e". A Lei Brasileira de Inclusão desloca a deficiência para o encontro entre impedimento e barreiras do ambiente, o que dá base jurídica à lógica de "mudar o ambiente antes da pessoa". No SUS, a Linha de Cuidado do Ministério da Saúde pede explicitamente "respeito às rotinas e rituais que organizam a pessoa" no Projeto Terapêutico Singular, e as Diretrizes de Reabilitação listam rotinas entre os indicadores comportamentais para a atenção básica.

A literatura clínica nacional ainda tende ao enquadramento de redução: a síntese de práticas baseadas em evidências põe a redução de estereotipias como meta, sem leitura funcional; Mentes Únicas trata estereotipias como comportamento a redirecionar; O reizinho autista discute "quando intervir e quando não", com vocabulário do lado do adulto. O TEACCH é amplamente usado, muitas vezes reduzido a "mesinha com caixas". Do lado da aceitação, há em português o livro infantil de Werner, Prizant como Humano à sua maneira, Grandin como O cérebro autista, Higashida como O que me faz pular e Price como Autismo sem máscara. Kapp, Leekam, Rodgers, Murray e Wharmby não têm edição brasileira.

Perguntas em aberto

• A função regulatória do stimming foi documentada por relato; falta medida fisiológica e falta estudo com crianças, não falantes e pessoas com autolesão, justamente onde a decisão clínica é mais difícil.
• A direção causal entre insistência na mesmice e ansiedade (rotina reduz ansiedade, ansiedade aumenta rotina, ou um terceiro fator) permanece aberta; os dados são transversais.
• Hipo-priors, precisão aberrante e HIPPEA fazem previsões parecidas demais; a pergunta "o que torna o mundo imprevisível para o autista" tem três respostas computacionais e nenhum experimento decisivo.
• O monotropismo explica mesmice e transições com parcimônia, mas não por que algumas mentes monotrópicas são autistas e outras têm TDAH; a fronteira com o hiperfoco de TDAH e com a compulsão de TOC segue mal delimitada.
• Quase não há pesquisa sobre o aspecto positivo dos interesses (prazer, competência, identidade) nem sobre interesses em mulheres e adultos.
• Não há, no acervo, ensaio que compare supressão e aceitação de stims em desfechos de bem-estar; a literatura de intervenção mede redução de comportamento, não qualidade de vida.